ট্রান্সফিউশনের সময় আগে/চলাকালিন/পরে আমরা Diuretics ব্যবহারের চিন্তা করি অনেক সময়ে। কারন হিসাবে আমরা যেটা মোকাবেলা করতে চাই সেটা হচ্ছে Transfusion associated circulatory overload (TACO) এবং এটি হয় যখন হটাত করে যখন ব্লাড ভলিউম বৃদ্ধি পায়। পূর্ব থেকে শরিরে ফ্লুয়িড বেশি থাকলেই যে সব সময়ে এটি হওয়ার সুযোগ থাকে তা কিন্তু নয়। শরিরে রক্ত কত রেটে ঢুকছে এই ক্ষেত্রে একটি বড় প্রভাবক। শরিরের ভিতরে অতিরিক্ত ফ্লুয়িড প্রবেশ করলে ফিজিওলজিকেলি এটি এডজাস্ট করার চেষ্টা করে Venodilation (যা করতে ১০ মিনিটের বেশি সময় লেগে যায়), Lymphatic drainage( যা সারাদিনে ২ লিটারের কাছাকাছি অতিরিক্ত ফ্লুয়িড এদজাস্ট করতে পারে), এবং Renal diuresis( যা করতে ঘণ্টার উপর সময় লেগে যায়) এর মাধ্যমে। যদি হার্ট ভালো থাকে তাহলে ট্রান্সফিউশনের সময়ে Cardiac filling pressures (CVP/PCWP) নিয়ে জটিলতা হয়না যেগুলোর কারনে মূলতই TACO হয়।
ট্রান্সফিউশনের পূর্বে যদি Diuretics ব্যবহার করা হয় তাহলে অতিরিক্ত ফ্লুয়িড বের হয়ে যায় কিন্তু Cardiac filling pressures নিয়ন্ত্রনে ভূমিকা পালন করতে পারেনা। পরিমিত রেটে ট্রান্সফিউশনই একমাত্র সমাধান।
সেটি আবার কেমন? যাদের ক্ষেত্রে ফ্লুয়িড ওভারলোড হওয়ার ঝুঁকি থাকে (Left Heart Diseases, Right Heart Diseases, CKD/ESRD, Cirrhosis, Iatrogenic Fluid Overload, ARDS etc) তাদের ক্ষেত্রে 1ml/kg/hour হিসাবে ট্রান্সফিউশন দেওয়া নিরাপদ। সেই হিসাবে কারও ওজন যদি ৬৫ কেজি হয়ে থাকে তাহলে প্রতি ঘণ্টায় ব্লাড যাবে ৬৫ মিলি। এক ব্যাগ RCC তে যদি ৩০০ মিলি থাকে তাহলে ৩০০/৬৫= ৪ ঘণ্টার একটু বেশি সময় লাগবে। এর বেশি হলে কি হবে? TACO হওয়ার ঝুঁকি বাড়াবে।
ভলিউম ওভারলোডের চিকিৎসায় আমরা যেসকল ওষুধ ব্যবহার করি, সেগুলো প্রয়োগের পর কাজ শুরু করতে ৫-১০ মিনিট সময় নেয়, পিক লেভেলে পৌছায় ৩০-৬০ মিনিটের ভিতরে, এবং প্রায় ২-৪ ঘণ্টা ধরে কার্যকরী থাকে।
যখন ট্রান্সফিউশন দেওয়া হয় এমন রোগীকে তখন প্রথম ৩০ মিনিট রক্ত যায় ৩৩ মিলির মত (রোগীর ওজন ৬৫ কেজি হিসাবে), যে অবস্থায় Venous distension শুরু হয়। এরপরের ৩০ মিনিট সর্বমোট ৬৫ মিলি যায় যাতে CVP বৃদ্ধি পাওয়ার রাস্তা উন্মুক্ত হওয়ার ঝুঁকি তৈরি হয়, পরের ১ ঘণ্টায় আরও ৬৫ মিলি (মানে সর্বমোট ১৩০ মিলি) যায় সারকুলেশানে যাতে Maximum pressure stress তৈরি হয়। পরের ২ ঘণ্টায় বাকি রক্ত প্রবেশ করে Lymphatic compensation fail করে ঝুঁকি বৃদ্ধি করতে পারে। কোনও এক পর্যায়ে যদি অতিরিক্ত রক্ত শরিরে প্রবেশ করে তবে সমুহ সম্ভাবনা থাকে TACO হওয়ার। এবং তখন কার্যত Diuretics দিয়ে লাভ হয়না কারন এটি ঘটতে মিনিট সময় নেয় না আর ওষুধের কাজ শুরু হতেই সময় নেয়।
তাহলে আমরা আগেই দিয়ে দিই Diuretics? এটি আসলে তেমন ঘটনা যে, একটা স্পিড বোটে ফুটো রয়েছে। তাতে পানি ঢুকার সংকায় পূর্বেই সেচ যন্ত্র চালু করে রাখা। বিষয়টা যদি ততটাই সহজ হতো তাহলেও হতো। কিন্তু অযাচিত ব্যবহারে প্রেশার কমে গিয়ে আরও জটিলতা বৃদ্ধি পেতে পারে সাথে রয়েছে Electrolytes abnormality এর ঝুঁকি। উল্টো এটি আমাদের মাঝে false reassurance তৈরি করে যে রোগী নিরাপদ থাকবে যেহেতু আমরা ব্যবস্থা নিয়েই রেখেছি। Severe CHF (NYHA Class III-IV) এর সাথে volume overload থাকে, ESRD on dialysis এর ক্ষেত্রে ট্রান্সফিউশনের পূর্বে ব্যবহার করা যেতে পারে। এর বাইরে নয়।
Diuretics ব্যবহার ট্রান্সফিউশন শুরুর ৩০-৬০ মিনিট পর করলে সবচেয়ে ভালো রেজাল্ট পাওয়ার সুযোগ থাকে কারন এরপরেই Maximum pressure stress ষ্টেজ শুরু হয় এবং ওষুধের Pharmacokinetics অনুযায়ী পিক লেভেলে পৌছায়। ফলে এটি চেষ্টা করে TACO হলেও দ্রুত খারাপ হওয়ার রাস্তাকে বাধাগ্রস্থ করতে। তাই এই সময়কে বলা হয় Sweet spot এসব ক্ষেত্রে।
Diuretics কিন্তু ফুল ডোজে ব্যবহারের নিয়ম নেই। ২০ মিলিগ্রাম কে বলা হয় এসব ক্ষেত্রে “Goldilocks dose” (not too little, not too much) কারন এটি Modest Diuresis (Not Aggressive Fluid Removal) করে। রিস্ক বনাম বেনেফিট হিসাব করেই এটি নির্ধারণ করা হয়েছে বেশ কিছু গবেষণার আলোকে। পূর্ণ মাত্রায় তখনই দেওয়া হয় যখন TACO ইতিমধ্যে হয়ে গিয়েছে।
তাই TACO নিয়ন্ত্রণ করার একমাত্র উপায় বলতে গেলে সুনির্দিষ্ট রেটে ট্রান্সফিউশন দেওয়া। সেটি করতে গেলে Whole blood দেওয়ার সুযোগ নেই কারন তাতে ট্রান্সফিউশন শেষ করার জন্য যে সময় বেঁধে দেওয়া থাকে তাতে কোনও ভাবেই সম্ভব না। প্রয়োজনে কম ভলিউম করে কয়েকধাপে দেওয়া যেতে পারে।